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Modello della domanda

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Domanda di ammissione al concorso

(da compilarsi in carta libera)

 

Scuola di Alta Formazione e di Studio

Opificio delle Pietre Dure

Via degli Alfani, 78

50121 FIRENZE

 

           

Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________ (cognome e nome)

nato/a a_________________________ (Comune e Provincia o Stato estero) il_________________(data)
e residente in ________________________________________(Stato, Comune, CAP) _____ (Provincia),

via__________________________________________________________________ n°__________

codice fiscale_________________________

tel. ________________________________ cell. ________________________________________

e-mail  _________________________________________________________________________

chiede

di essere ammesso/a  a partecipare al concorso per esami per l'ammissione al 28° corso quinquennale della Scuola di Alta Formazione e di Studio dell'Opificio delle Pietre Dure A.A. 2016-2017 per il PFP n. 4.


Dichiara, sotto la propria responsabilità:

1)       di essere cittadino/a ____________________________________________________(nazionalità)

2)       di godere dei diritti politici;

3)       di non avere riportato condanne penali e di non avere carichi penali pendenti (in caso contrario specificare di seguito gli estremi delle relative sentenze, nonché i procedimenti penali eventualmente pendenti)  _____________________________________________________

            __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________);

4)       di avere conseguito il diploma di istruzione secondaria superiore quinquennale o quadriennale più anno integrativo (o titolo equipollente se conseguito all’estero) in data____________________ presso l'Istituto ________________________________________________________ (denominazione della scuola), indirizzo ______________________________________________ __________________________________________________________________________

 

(SPAZIO RISERVATO AI SOLI CANDIDATI NON ANCORA IN POSSESSO DEL TITOLO DI STUDIO):

di frequentare il _______ anno di corso della scuola secondaria superiore presso l’Istituto  (denominazione e indirizzo della Scuola)                                                                                                                                                                                                                        

5)       di possedere l’idoneità fisica alle attività che il Percorso Formativo Professionalizzante comporta;

6)       di volersi  avvalere in caso di parità di punteggio con altri candidati dei seguenti titoli di preferenza (vedi art. 4 comma 6 del Bando di concorso) _______________________________________

__________________________________________________________________________

7)       di autorizzare, ai sensi del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, l'Opificio delle Pietre Dure al trattamento, ai fini concorsuali, dei dati forniti;

8)   che  intende avvalersi, in relazione al proprio handicap e ai sensi dell'art. 20 della Legge n. 104/1992, di ausili e/o tempi aggiuntivi  per sostenere le prove, come di seguito  indicato: ___________________________________________                                                 ____    ___ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9)  Di voler ricevere le comunicazioni da parte di codesto Istituto al seguente indirizzo (da compilare solo se diverso dalla residenza): _______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Il/La sottoscritto/a si impegna a trasmettere le future ed/o eventuali variazioni dell’indirizzo sopra riportato e a comunicare le eventuali variazioni dei numeri telefonici, nonché dell’indirizzo e- mail.

 

 

Data ____________________                                              Firma___________________________________